Современная стратегия вакцинопрофилактики гепатитов А и В у пациентов с хроническими заболеваниями печени

18.10.2007

Т.А. Семененко

ГУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» РАМН, Москва,

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава

Несмотря на отчетливое снижение показателей заболеваемости острыми гепатитами В и С (1999 г. - 7,03 на 100 тыс. населения, 2006 - 4,01), в Российской Федерации сформировался большой массив пациентов, страдающих хроническими формами этих инфекций. По мнению специалистов, в настоящее время в стране насчитывается около 5 млн больных хроническим гепатитом В (ХГВ) и носителей HBsAg и 1,5 млн страдающих хроническим гепатитом С (ХГС), показатель заболеваемости которыми в 2006 году составил 51,6 на 100 тыс. населения (Онищенко Г.Г., 2007; Михайлов М.И., 2007; Шахгильдян И.В., 2007). В структуре хронических гепатитов 69% приходится на ХГС и 27% - на ХГВ. В условиях чрезвычайно активной циркуляции вирусов гепатита В (ГВ) и гепатита С (ГС) в стране резко возрастает риск заражения пациентов в медицинских учреждениях при несоблюдении требований санитарно-противо-эпидемического режима (Онищенко Г.Г., 2007).

В последние 20 лет заболеваемость гепатитом А (ГА) имеет тенденцию к снижению, однако это не должно успокаивать, если принять во внимание, что до распада СССР инфекция была наиболее распространена в республиках Средней Азии, Закавказья, Молдавии, Украине; в настоящее время отсутствуют масштабные военные действия (Афганистан, Чечня), которые вносили значительный вклад в уровень заболеваемости; постоянно регистрируется рост вспышек этой инфекции (города Нижний

Новгород, Санкт-Петербург, Ржев Тверской области и др.). Распространению вируса по-прежнему способствуют серьезные недостатки в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой, что связано с продолжающимся загрязнением источников водоснабжения, несовершенством технологий водоочистки, несвоевременной реконструкцией и ремонтом разводящих сетей. В 2005 году более 7% проб питьевой воды не соответствовало нормативам по микробиологическим показателям. В 40% проб установлено наличие полифагов, в 0,4% - выделены возбудители инфекционных заболеваний. Все это приводит к возникновению вспышек ГА водного характера (14 вспышек только за последние три года). Показатель заболеваемости ГА в 2006 году в Российской Федерации составил 15,7 на 100 тыс. населения, что значительно выше, чем в большинстве развитых стран мира (Онищенко Г.Г., 2007).

В настоящее время специалистами отмечаются также достаточно тревожные эпидемиологические особенности ГА, к которым относятся возросший удельный вес инфекции в общей структуре острых вирусных гепатитов и смещение высоких показателей заболеваемости ГА на старшие возрастные группы (как следствие этого - повышение частоты тяжелого течения ГА вплоть до развития фульми-нантных форм и летального исхода).

В связи со сложившейся ситуацией в отношении ГА в рамках Национального календаря прививок рекомендуется вакцинация против этой инфекции по эпидемическим показаниям, причем выделены следующие категории населения, которые следует иммунизировать в первую очередь:

  1. дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГА;
  2. лица, контактирующие с детьми: медицинские работники, воспитатели, персонал детских дошкольных учреждений;
  3. работники сферы обслуживания, прежде всего занятые в сфере общественного питания;
  4. работники, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения;
  5. лица, выезжающие в гиперэндемичные по ГА регионы и страны, а также контактные в очагах заболеваемости.

Однако существует еще один аспект проблемы, который не был учтен в нашем Календаре прививок, но является доминирующим показанием к вакцинации против ГА в европейских странах и на Американском континенте, - это хронические заболевания печени (ХЗП). В соответствии с Международной классификацией болезней печени, принятой в Лос-Анджелесе в 1996 году, ХЗП характеризуются как полиэтиологичный воспалительный процесс в ткани органа, сопровождающийся воспалением более шести месяцев, постепенным разрушением гепатоцитов, диффузным воспалительно-дистрофическим поражением печени с такими морфологическими проявлениями, как некроз, гистиолимфоцитарная инфильтрация, фиброз, повреждение паренхимы и стромы и др. Исходом является цирроз печени и, нередко, гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК).

К ХЗП относятся не только инфекционные, но и такие соматические заболевания, как аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона, идиопати-ческий гемохроматоз, токсический (алкогольный) гепатит и целый ряд других, но ведущую роль в этой патологии играют вирусные гепатиты. В общей структуре всех ХЗП удельный вес гепатита С составляет 40 - 60%, он является основным показанием для пересадки органа (трансплантации печени). У 78 - 85% инфицированных ВГС лиц развивается хронический гепатит с возможным переходом в течение 20 лет в цирроз печени и ГЦК (CDC: National Hepatitis C Prevention Strategy, 2001). Гепатит В также является причиной развития хронической патологии, его удельный вес в структуре ХЗП составляет 10 - 15%.