Значение дополнительного надзора за полиовирусом для программы ликвидации полиомиелита

18.10.2007

О.Е. Иванова

ГУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН, Москва

Задача глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита - прекращение циркуляции и предотвращение возврата в человеческую популяцию дикого вируса полиомиелита во всем мире [23]. С момента принятия в 1988 году Всемирной ассамблеей здоровья решения о ликвидации полиомиелита проделана беспрецедентная по масштабам работа, результатом которой стало освобождение от дикого вируса полиомиелита трех из шести регионов ВОЗ и прекращение циркуляции дикого вируса полиомиелита типа 2 во всем мире [57, 14 - 16, 50].

В настоящее время эпидемиология полиомиелита характеризуется наличием эндемичных резервуаров диких полиовирусов типов 1 и 3 в четырех странах (Индия, Пакистан, Афганистан и Нигерия) и заносом диких вирусов в территории или популяции с недостаточным уровнем иммунизации населения. Программа ликвидации полиомиелита приближается к заключительному этапу, и сейчас ее основная цель - прекращение иммунизации против полиомиелита - рассматривается как все более реальная. Обсуждаются различные сценарии реализации этапа постсертификации, но в любом случае такое решение должно быть гарантировано данными надзора за диким вирусом полиомиелита, который проводится сегодня во всем мире [48].

«Золотым стандартом», рекомендованным ВОЗ для контроля циркуляции полиовируса, стал надзор за синдромом острого вялого паралича (ОВП) [12]. Он основан на оперативном клиническом выявлении лиц с наиболее ярким проявлением заболевания полиомиелитом (даже если ОВП вызван другими, не связанными с инфицированием полиовирусом, причинами) и срочном лабораторном исследовании образцов стула больного. Упрощая первичную клиническую диагностику, такой подход расширяет круг поиска инфицированных полиовирусом лиц и обеспечивает оперативное лабораторное исследование. Надежность информации, предоставляемой надзором за ОВП, гарантируется соблюдением эпидемиологических и лабораторных показателей качества надзора, а именно: ежегодным выявлением не менее 1 случая ОВП на 100 тыс. детей в возрасте до 15 лет и исследованием не менее 80% проб стула в аккредитованной ВОЗ лаборатории в соответствии с установленным регламентом [12]. Если данные надзора за ОВП в течение трех лет свидетельствуют об отсутствии выявления дикого полиовируса, ВОЗ рассматривает это как доказательство прекращения его циркуляции.

Достаточна ли информация, получаемая в ходе надзора за ОВП, для того, чтобы гарантировать отсутствие циркуляции дикого полиовируса? Несмотря на то что дикий полиовирус не выявляется в должным образом собранных и исследованных образцах стула всех детей с ОВП, в популяции может существовать относительно экстенсивная циркуляция. Понятие «хорошее качество надзора за ОВП» означает, что как возможный экскретор дикого полиовируса обследуется 1 ребенок из 100 тысяч. По мнению T. Хови, это не очень плотное «сито», особенно если принять во внимание, что в иммунизированной популяции соотношение заболеваемость/инфицирование значительно ниже, чем общепринятое 1:100 - 1:1000 [24]. Кроме того, всегда наличествует некоторое количество образцов стула, которые не отвечают всем критериям качества сбора и исследования, такие образцы по одному или нескольким критериям находятся за пределами установленной ВОЗ планки в 80%. Согласно математическому моделированию чувствительность надзора за ОВП снижается тогда, когда количество случаев ОВП, связанных с полиовирусами, приближается к нулю [22]. При уровне надзора 1 случай ОВП на 100 тыс. в странах (или в отдельных регионах) с небольшой численностью детского населения один случай ОВП может быть выявлен единожды в несколько лет. Усиление ОВП-надзора в некоторых странах привело к тому, что показатель надзора превысил классический - 1 случай ОВП на 100 тыс. детей. С одной стороны, это свидетельствует об интенсивном вирусологическом исследовании популяции, но с другой - возникает вопрос: насколько точно происходит определение случая ОВП? Если можно выявлять более 2-х случаев ОВП на 100 тыс. детей, то сколько случаев полиомиелита было пропущено при уровне надзора 1:100 000? [25]. Безусловно, успешно развивающаяся программа борьбы с диким вирусом полиомиелита в начале XXI века столкнулась с проблемой вирусов - производных оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ), обладающих повышенной нейровирулентностью и способностью к трансмиссии [29, 30]. Такие вирусы могут вызывать вспышки полиомиелита в недостаточно иммунизированной популяции и спорадические случаи заболевания среди неиммунизированных лиц в странах, где дикий полиовирус уже ликвидирован. Независимо от происхождения вируса (циркуляция внутри страны, импортация, экскреция человеком, страдающим иммунодефицитным заболеванием) его обнаружение является сигналом тревоги и требует срочного эпидемиологического анализа ситуации. Вирусы находили в сточных водах во время вызванных ими вспышек [52]. Известны факты выделения значительно диверги-ровавших вирусов-дериватов ОПВ из сточных вод в странах с хорошим надзором за ОВП и иммунизированным населением при отсутствии случаев его детекции в материалах, полученных в ходе надзора за ОВП [13, 18].