Значение дополнительного надзора за полиовирусом для программы ликвидации полиомиелита

18.10.2007

Анализ генома штамма вируса полиомиелита типа 3, изолированного из сточных вод Таллина (Эстония) в октябре 2002 года, выявил его рекомбинантную (Sabin 3 / Sabin 1) природу [13]. Генетические и фенотипические свойства штамма позволили предположить, что продолжительность его репликации в одном или в нескольких индивидуумах составила около 10 лет, вероятнее всего, штамм был экскретирован человеком, страдающим иммунодефицитным заболеванием. В 2003 году в Словакии из сточных вод Братиславы и Скалицы (городок в 60 километрах от Братиславы) были изолированы три штамма вируса полиомиелита типа 2 [18, 25]. Генетическая характеристика выявила их общее происхождение от ОПВ, но значительную степень дивергенции, которая позволяла говорить о не менее чем десяти годах репликации. Последующий интенсивный отбор сточных вод в Братиславе не выявил таких изолятов, а исследования в Скалице в течение 2004 года привели к выделению еще 40 подобных изолятов из 217 образцов сточных вод. Было установлено, что предполагаемый виру-совыделитель мог находиться среди 530 жителей городского квартала, 60 из которых - дети до 15 лет. Вирусологическое исследование фекальных образцов от пациентов с ОВП, больных серозным менингитом, лиц с иммунодефицитными заболеваниями не дало положительного результата. Дивергировавшие изоляты выделяли из сточных вод Скалицы до начала 2005 года. Данный случай подтвердил, что использование ОПВ поддерживает циркуляцию вакцинно-родственных полиовирусов, а в регионах или странах, где существуют группы населения с недостаточным уровнем иммунизации, это может привести к возникновению не только случаев, но и вспышек заболевания, как случилось на Гаити, Филиппинах, Мадагаскаре [30]. В Словакии поддерживается высокий уровень иммунизации населения, благодаря чему случаи полиомиелита не регистрируются с 1961 года, однако факт выделения вируса стал основанием для того, чтобы в схеме вакцинации заменить ОПВ на ИПВ.

В СССР (и в Российской Федерации) системные вирусологические исследования водных объектов окружающей среды (питьевой воды, воды открытых водоемов, сточных вод) проводятся с 1964 года [3]. Цели этих исследований достаточно широки и помимо эпидемиологических задач включают решение проблем водопользования и экологических проблем. Исследования выполнялись и в то время, когда на фоне массовой вакцинации против полиомиелита с помощью ОПВ в СССР сохранялась циркуляция диких полиовирусов, хотя количество случаев заболевания полиомиелитом в большинстве республик было уже невелико (в республиках Прибалтики случаи полиомиелита не регистрировались с 60-х годов благодаря успешно проведенной кампании по вакцинации с помощью ОПВ), повышенная заболеваемость и вспышки отмечались главным образом в республиках Средней Азии. В это время при исследовании сточных вод наряду с вирусами вакцинного происхождения выделялись дикие вирусы полиомиелита [3]. После того как Российская Федерация в 1997 году приступила к выполнению программы ликвидации полиомиелита, основным инструментом надзора за диким полиовирусом стал надзор за ОВП. Дальнейшее развитие программы после сертификации ликвидации полиомиелита в Европейском регионе показало важность дополнительных видов надзора для поддержания эпидемического благополучия региона и своевременного выявления возможных заносов дикого полиовируса из эндемичных стран.

В настоящее время вирусологические исследования объектов окружающей среды в России выполняются в 68 вирусологических лабораториях Центров гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. В 2004 году в этих лабораториях обследовали 23 131 пробу из объектов окружающей среды, в 2005 - 18 356. Доля сточных вод составила соответственно 69,1% (15 988) и 60,8% (11 161). К сожалению, эффективность этих исследований в целом по стране остается очень низкой: чуть более 4% образцов содержали энтеровирусы, включая полиовирусы, в 2004 году было выделено 1008 энтеровирусов, в 2005 - 776 (данные Государственного доклада о санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ в 2005 г.). Результаты экспериментальных исследований и полевых наблюдений, выполненных в ряде лабораторий, говорят о том, что эффективность исследований сточных вод может быть значительно более высокой. Частота выделения полио- и неполиоэнтеровирусов из сточных вод (Санкт-Петербург и Ленинградская область), установленная с помощью метода двухфазного разделения, составила 36,4% (колебания в различных местах отбора - от 19,2 до 66,7%), при использовании пакетов с МПС - 9,3% (колебания - от 5,0 до 33,3% [2]. Наблюдения за циркуляцией полиовирусов в детских коллективах с помощью обследования сточных вод показали, что частота выделения полио- и неполиоэнтеровирусов при использовании метода сорбции на МПС достигает 72,7% в небольшом коллекторе сточных вод детского учреждения и 31% - в городском коллекторе сточных вод, частота выделения вирусов с помощью метода двухфазного разделения составила в этих точках соответственно 50 и 31% [1].

В 2000 - 2006 годах в Национальном центре по диагностике полиомиелита и энтеровиру-сов ИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН внутритиповой дифференциации было подвергнуто 3240 штаммов полиовирусов, выделенных из сточных вод. Все штаммы оказались вакциноподобными, один штамм RUS 16690, выделенный в 2001 году, был охарактеризован как дивергировавший от вакцинного предка (1,1% замен на участке генома VP1 -М.Л. Яковенко, неопубликованные данные). Такая находка в очередной раз подтвердила возможность циркуляции значительно дивергировавших полиовирусов вакцинного происхождения в хорошо иммунизированной популяции [17].

Данные, полученные при проведении надзора за полиовирусом с помощью исследования сточных вод, благодаря очень высокому разбавлению стоков и анонимности вирусовыделителей, не всегда поддаются однозначной интерпретации. Находка дикого или значительно дивергировав-шего вакцинно-родственного полиовируса может быть интерпретирована и как везение исследователя при выявлении единственного экскретора, и как факт их возможной импортации и циркуляции. Поэтому при обнаружении «неожиданных» полио-вирусов следует отобрать новый образец воды и повторить исследование. В любом случае выделение дикого полиовируса равнозначно выявлению случая полиомиелита и обосновывает необходимые противоэпидемические действия [7]. О прогностическом значении исследования сточных вод свидетельствует факт обнаружения дикого полио-вируса типа 3 в образце сточной воды во время вспышки полиомиелита среди членов невакцини-рованной религиозной общины в Нидерландах в 1992 - 1993 годах [51]. Образец был отобран за неделю до того, как заболел первый пациент. Кроме того, дикий полиовирус ретроспективно выявили в образце речной воды, отобранном за три недели до выявления первых случаев полиомиелита. Образец отбирали на участке реки, расположенном в нескольких километрах выше деревни, в которой проживал первый заболевший.