Противотуберкулезная вакцинация в современных условиях: значение и проблемы

14.04.2008
Структура медицинских отводов от прививок (в %)

Рисунок 5. Структура медицинских отводов от прививок (в %)

В связи с ростом ВИЧ-инфицированных женщин отмечается увеличение числа детей, рожденных с ВИЧ-инфекцией, и более актуальным становится вопрос о вакцинации против туберкулеза детей с данной патологией. Описаны отдельные случаи диссеминированных БЦЖ-итов у детей, сведения о ВИЧ-инфицировании которых были получены уже после введения вакцины БЦЖ. У некоторых из этих детей были высеяны микобактерии бычьего вида. Правда, остается неясным, относятся ли эти бактерии к БЦЖ или являются результатом инфицирования вирулентными M. bovis вне зависимости от вакцинации. Случаи диссеминирован-ных БЦЖ-итов наблюдаются редко, особенно с учетом очень большого числа детей, вакцинируемых БЦЖ ежегодно. Одним из объяснений возникновения этих осложнений может быть то, что вакцина БЦЖ - это живая вакцина, однако наиболее вероятными причинами представляются неправильный отбор и неверная трактовка осложнений, якобы связанных с вакциной БЦЖ. Последнее касается прежде всего стран Африки, где многие тысячи ВИЧ-инфицированных детей ежегодно вакцинируются БЦЖ. По материалам ряда исследований, введение вакцины БЦЖ не повышает частоту осложнений у ВИЧ-положительных детей по сравнению с ВИЧ-отрицательными. Эти наблюдения позволяют надеяться на существование временного промежутка, в течение которого возможна безопасная вакцинация БЦЖ новорожденных, пока у них не развился иммунодефицит, существенно повышающий опасность возникновения диссеминированного БЦЖ-ита. В связи с этим согласно рекомендациям ВОЗ вакцинация БЦЖ должна проводиться новорожденным, если у них отсутствуют явные признаки иммунодефицита. С другой стороны, генерализованная БЦЖ-инфекция исторически была болезнью младенцев, но случаи заболевания теперь встречаются у взрослых и более старших детей, коинфици-рованных ВИЧ. Случаи заболевания отмечались также после ревакцинации людей, у которых была анергия после первоначального применения вакцины БЦЖ. Генерализованная БЦЖ-инфекция после прививки живой вакциной рассматривается как следствие сниженного иммунитета у ребенка вне связи с ВИЧ-инфекцией.

В связи с возникшей тяжелой эпидемиологической ситуацией по туберкулезу в мире, необходимостью в вакцинировании детей раннего возраста, проблемой поствакцинальных осложнений и увеличением численности детей, рожденных с ВИЧ-инфекцией, и в целях улучшения качества вакцинации в ряде стран, включая Россию, ведутся исследования по разработке новых вакцин против туберкулеза. Предлагаются методы изготовления рекомбинантных вакцин, основанные на стабильной интродукции и экспрессии соответствующих протективных антигенов M. tuberculosis в бактерию БЦЖ. Другая теоретически перспективная стратегия создания новых аттенуированных вакцинных штаммов - идентификация в структурах M. tuberculosis генов, ответственных за вирулентность (кроме уже отсутствующих в БЦЖ антигенов ESAT6 и CFP10), и их устранение. Достижения рекомбинантной ДНК-технологии позволяют допустить возможность создания вакцин, не вызывающих кожных реакций на туберкулин. Это дает возможность повысить диагностическую ценность последнего и своевременно выявлять момент инфицирования микобактериями туберкулеза. В настоящее время в нашей стране завершается работа по созданию препарата, способного дифференцировать поствакцинальную и инфекционную кожную ГЗТ (реакция гиперчувствительности замедленного типа).

Распространение ВИЧ-инфекции заставляет пересмотреть отношение к использованию живых вакцин у лиц с дефицитным иммунитетом. Одним из решений данной проблемы может быть создание с помощью молекулярно-генетической технологии «ауксотрофных» БЦЖ, или M. tuberculosis. Так называются мутанты, лишенные одного или нескольких ферментов, необходимых для размножения бактерий в течение продолжительного времени. Многие исследователи считают перспективным создание субъединичных вакцин на основе отдельных антигенов микобактерий с использованием современных адъювантов [12].