Иммунный ответ при вакцинации против гепатита В

03.02.2011

Не менее уязвимы и реципиенты трансплантата печени, однако на фоне иммуносупрессивной терапии эффективность вакцинации оказывается весьма низкой. Так, лишь с помощью увеличения дозы препарата до 40 мкг удалось добиться образования анти-HBs в титре > 10 мМЕ/мл у 40% из 140-ка взрослых лиц [27]. При обследовании 31 ребенка, успешно перенесшего год назад ТП и впоследствии вакцинированного против ГВ, установлено, что у 20 детей титры анти-HBs были > 10 мМЕ/мл, у 11 - < 10 мМЕ/мл. Однако введение бустерной дозы вакцины привело к выработке специфических антител на протективном уровне и выраженной продукции цитокинов Th1 (IFNy) и Th2 (IL-5), что обеспечило адекватный гуморальный и клеточный иммунный ответ против ГВ [36].

По мнению ряда специалистов, стратегия вакцинации больных с ХЗП не должна носить эмпирический характер, а должна предусматривать предвак-цинальный скрининг на наличие HBsAg, анти-HBc и анти-HBs. У лиц с наличием изолированных анти-HBc без HBsAg или анти-HBs должны рассматриваться следующие возможные варианты: ложнопо-зитивное выявление анти-HBc, иммунитет к ГВ при отсутствии детектируемых анти-HBs или, в небольшом проценте случаев, наличие оккультной (скрытой) ГВ-инфекции [30]. В данной ситуации следует осуществлять иммунизацию по стандартной схеме или провести количественное определение титров анти-HBs через месяц после введения одной дозы вакцины. При достижении протективного уровня антител > 10 мМЕ/мл введение дополнительных доз нецелесообразно [30].

Поствакцинальный скрининг у больных с ХЗП позволяет выявить лиц, слабо ответивших на иммунизацию (анти-HBs < 10 мМЕ/мл) или нонре-спондентов [27].

В 2008 году J.A. Buxton и соавт. опубликовали обзор, в котором суммированы данные об эффективности вакцинации против ГВ больных с ХЗП, вызванными инфицированием вирусом гепатита С (ГC) [14]. Проблема является чрезвычайно важной, так как, по данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается более 170 млн человек, страдающих хроническим гепатитом С (ХГС), на фоне которого суперинфицирование ГВ может приводить к развитию тяжелых осложнений, включая фульминантные формы гепатита [15]. Такая ситуация предопределила проведение значительного числа исследований по оценке эффективности специфической профилактики ГВ у данной категории больных, однако результаты оказались весьма спорными. Во многом это объяснялось тем, что использовались различные схемы вакцинации и контингент привитых не был однородным по возрасту, а также некорректностью статистической обработки данных. Тем не менее, несмотря на неоднозначное толкование результатов, специалисты сходятся во мнении, что иммунный ответ на вакцинацию снижен у больных с циррозом печени и инфицированных ГС генотипа 1. В качестве рекомендаций предлагаются иммунизация против ГВ на ранних сроках ХГС, что повышает вероятность иммунного ответа, и поствакцинальное определение параметров специфического иммунитета для решения вопроса о введении бустер-ной дозы [30].

В последние годы в мире наблюдается неуклонный рост числа больных с патологией почек, исходом которой является терминальная стадия хронической почечной недостаточности (тХПН). Базовый метод заместительной почечной терапии - программный гемодиализ (ПГД), процедура проведения которого связана с высоким риском инфицирования ГВ. В Москве при обследовании М.Л. Зубкиным (2004 г.) 897 больных, находящихся на ПГД, установлено, что хроническая ГВ-инфекция имеет место у 9,8%, коинфекция ГВ и ГС - у 3,4%, острый ГВ -у 2,2%, а маркеры постинфекции - у 33,4% пациентов [1], что свидетельствует о необходимости обязательной иммунизации этой категории лиц.

Данные об эффективности вакцинации гемоди-ализных больных противоречивы, а их интерпретация затруднена в связи с отсутствием единых схем иммунизации, способов введения вакцины, а также критериев оценки результатов иммунизации. Причина слабой эффективности вакцинации больных с тХПН, получающих ПГД, связана с действием уремических токсинов и, в большей степени, с им-мунодефицитными состояниями. По данным отече- ственных специалистов, при додиализной стадии ХПН позитивный ответ на вакцинацию был получен у 87% пациентов, из них анти-HBs в протективных концентрациях определялся в 72% случаев (СГТ -289,9 мМЕ/мл). У больных с терминальной стадией ХПН, получавших лечение ПГД, частота серокон-версии составила через три месяца после начала иммунизации 73%, а через семь месяцев - 84%. Протективный уровень антител в указанные сроки определялся соответственно у 51 и 67% больных (СГТ - 268,1 мМЕ/мл), при этом темпы снижения количества антител соответствовали интенсивности ответа на момент окончания иммунизации: при титре анти-HBs, равном 10 - 99 мМЕ/мл, уменьшение уровня антител ниже защитного произошло через 12 месяцев у 33,3% пациентов, через 18 месяцев - у 55,6%, а через 36 месяцев - у всех вакцинированных; при титре 100 - 499 мМЕ/мл - через 24 месяца у 31,2%, через 30 месяцев - у 46,2%, а к 36-му месяцу - у 77,8% привитых; при титре антител > 500 мМЕ/мл противовирусный иммунитет сохранялся в течение 24 месяцев практически во всех случаях, а к 36-му месяцу оказался утрачен лишь у 38,9% больных [1].