Перспективы совершенствования системы эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на основании современных представлений об особенностях формирования госпитальных штаммов

06.08.2011

Отдельные исследователи придают большое значение заносу инфекционного агента в стационар извне, главным образом посетителями (Кра-сильников А.П. и др., 1996; Colonello F., 1976; Mhalu P.S. еt al., 1984), тогда как другие авторы считают, что наибольшее значение имеют внут-рибольничные заражения (Беляков В.Д. и др., 1976; Коротяев А.И. и др., 1986; Schaberg D.R. еt al., 1981). В стационарах различного профиля соотношение случаев заносного и внутрибольнич-ного инфицирования существенно разнится. В акушерских и стационарах хирургического профиля доминируют случаи ВБИ, в отделениях с кишечных инфекций - заносы.

Таким образом, специфика больничного контингента определяется, во-первых, пониженной резистентностью организма госпитализированных больных, во-вторых, особенностями круглосуточного общения, которое характеризуется не только бытовыми взаимоотношениями, но и контактами, связанными с лечебными манипуляциями. Нельзя также игнорировать опасность, которая таится в системе непрерывной частичной сменяемости больничного коллектива. По-видимому, это особенно важно в тех случаях, когда часть больных проводят на больничной койке длительное время и могут за счет носи-тельства сохранять возбудителя. Вероятно, это особенно важно и при нозологических формах, для которых характерно формирование госпитального штамма.

Формирование госпитальных штаммов. В литературе широко используется термин «госпитальный штамм», однако единого толкования этого понятия не существует. Чаще всего под госпитальными штаммами понимают культуры, которые выделяются от больных в стационаре и характеризуются ярко выраженной резистентностью к некоторым антибиотикам, то есть, согласно этой трактовке, госпитальный штамм есть результат селективного действия антибиотиков. Именно такое определение госпитальных штаммов впервые в отечественной литературе дал В.Д. Беляков с соавторами (1976 г.): «...отобранные в госпитальных условиях из гетерогенной популяции штаммы возбудителя, характеризующиеся прежде всего полирезистентностью к антибиотикам». Это определение было сформулировано в результате изучения в 70-е годы госпитальных инфекций стафилококковой природы, в нем подчеркивается принципиальное положение - селекция, отбор в госпитальных условиях из неоднородной популяции определенных штаммов. Регулируют этот отбор антибиотики, широкое применение которых делает невозможным существование чувствительных культур, однако такую же роль предположительно могут играть вакцины, иммуноглобулины, в определенной мере - антисептики и дезинфектанты (Гладкова К.К. и др., 1994; Гладман Л.И. и др., 1984; Красильников А.П. и др., 1989; Рябченко Л.Е. и др., 1994; Яфаев Р.Х. и др., 1988). Удалось выявить связь устойчивости к антибиотикам с приобретением различных плаз-мид - внехромосомных генетических факторов, которые несут гены устойчивости к тем или иным препаратам. Эти факторы легко перемещаются в популяции микроорганизмов либо за счет конъ-югативных процессов, либо при трансдукции, то есть с помощью бактериофагов. Особенно легко воспроизводится перемещение плазмид (R-фак-торы) при конъюгации. Гены, с которыми связана устойчивость к определенному антимикробному агенту, могут иметь в одной клетке и хромосомную, и плазмидную локализацию, кодируя различные механизмы устойчивости. При плазмидной локализации генов происходит быстрое внутри- и межвидовое распространение резистентности, при хромосомной - наблюдают распространение резистентного клона.

Таким образом, под госпитальным штаммом следует понимать адаптированный к конкретным условиям стационара возбудитель, который может вызвать заболевание у больных, находящихся на лечении. В этом процессе адаптации можно легко увидеть сущность саморегулирующейся паразитарной системы (Беляков В.Д. и др., 1985, 1987). В замкнутом коллективе, ограниченном пространствами отделений, паразит может существовать только в том случае, если он приспособится к наиболее сильным отрицательным агентам - антибиотикам, дезинфектан-там и т.д.

По мнению ряда авторов, одной из закономерностей этиологии ВБИ являются высокие темпы эволюции возбудителей, проявляющейся следующими процессами:

  1. расширение видового состава возбудителей ВБИ, прежде всего из числа условно-патогенных и сапрофитных бактерий и грибов;
  2. возрастание значимости в этиологии ВБИ энте-робактерий, неферментирующих грамотрица-тельных бактерий (Pseudomonas, Acinetobacter, Alcaligenes и др.), коагулазоотрицательных стафилококков, энтерококков, неклостридиальных анаэробов;
  3. увеличение устойчивости возбудителей ВБИ к антибиотикам, антисептикам и дезинфектан-там и, вследствие этого, изменение этиологической роли различных групп бактерий в развитии ВБИ;
  4. освоение возбудителями ВБИ новых биотопов в организме человека, нарастающая адаптация бактерий к условиям существования в них, ведущая к увеличению рецидивирующих и хронических форм болезни, формирование в различных стационарах стабильных бактериальных и бактериально-грибковых ассоциаций;
  5. зависимость эволюции возбудителей ВБИ от типов стационаров, нозологических форм заболеваний, характера оперативных вмешательств, методов диагностики и лечения, характера проти-вомикробных мероприятий, масштабов и типов использования противомикробных средств -антибиотиков, антисептиков, дезинфектантов;
  6. зависимость частоты устойчивости и скорости ее формирования от вида микробов, типа препарата, масштабов и обоснованности его применения, степени гетерогенности госпитальных эковаров бактерий по устойчивости к антимикробным препаратам (Адарченко А.А. и др., 2003; Гудкова Е.И. и др., 2001; Красильников А.П. и др.,1996).