Иммунопрофилактика гепатита А при хронических заболеваниях печени

03.11.2011

С конца 90-х годов XX века ВОЗ, национальные медицинские организации ряда стран (CDC, США; Институт Роберта Коха, Германия, и др.), международные профессиональные ассоциации по изучению заболеваний печени (Европейская ассоциация по изучению печени - EASL, Американская ассоциация по изучению заболеваний печени - AASLD) рекомендуют вакцинацию больных ХЗП против гепатита А [11,15,19,20,25]. Несмотря на имеющиеся рекомендации, в реальной клинической практике за рубежом охват больных вакцинацией не превышает 7,9 - 26% [21, 30]. В РФ нет единой стратегии вакцинации данной категории больных, сведения о частоте вакцинации против ГА пациентов с ХЗП в доступной литературе отсутствуют.

Цель настоящей статьи - обзор имеющихся в литературе данных об особенностях течения и исходах ГА на фоне ХЗП, эффективности вакцинации и выборе ее оптимальной стратегии для вышеуказанной категории пациентов на основе изучения компьютерной базы данных MEDLINE с 1996 по 2011 год, международных рекомендаций по вакцинации лиц с ХЗП, отдельных публикаций, материа- лов конференций. Поиск осуществлялся по ключевым словам: гепатит А, вакцинация, иммунизация, хронический гепатит С, хронический гепатит В, хронические заболевания печени.

Гепатит А при хронических заболеваниях печени

ГА, как правило, протекает как «самоограничивающееся» заболевание с благоприятным исходом. В детском возрасте ГА обычно протекает в виде бессимптомных и стертых форм, у взрослых преобладает желтушная форма. Фульминантное течение наблюдается редко и преимущественно у взрослых, хотя может встречаться и у детей, самопроизвольное выздоровление при таком варианте течения составляет от 35 до 38% [17]. Летальные исходы регистрируются у 0,01 - 1,3% госпитализированных больных. К факторам риска тяжелого течения ГА относят возраст (после 50 лет летальность составляет 1,8%) [25, 28], употребление гепатотоксичных, в том числе лекарственных, препаратов во время болезни [33], а также наличие у пациентов сопутствующих хронических заболеваний печени [12,15, 32].

Эпидемиологические исследования убедительно продемонстрировали более высокую частоту неблагоприятного течения ГА у больных с ХЗП различной этиологии. Так, в исследовании методом «случай-контроль» была проанализирована частота сопутствующей патологии печени в группе умерших от гепатита А в США в 1981 - 1997 годах (п = 1429) в сравнении с двумя группами контроля: умерших от желудочно-кишечного кровотечения (п = 2376) и болезней желчевыводящей системы и поджелудочной железы (п = 2477). Максимальный риск летального исхода от ГА был выявлен в группе больных с сопутствующей хронической патологией печени [18]. Сопутствующие ХЗП были зарегистрированы у 63% умерших от ГА и соответственно у 8 и 11% в группах контроля. Наиболее частой причиной патологии печени были вирусы гепатитов В и С. По данным Т.М. Vogt и соавт. (2008), половина летальных исходов от ГА в США в 1999 - 2004 годах была зарегистрирована у больных с ХЗП, причем 81% из них были вирусной этиологии. Средний возраст умерших в этой группе был значительно меньше (40 - 59 лет) в сравнении с группой без ХЗП (69 лет) [38]. Результаты обзора 18-ти клинических исследований подтверждают предположение о более высокой частоте летальных исходов у больных с ХЗП [12].

Таким образом, хронические поражения печени могут значительно увеличивать риск тяжелого течения и летальности при ГА.

Гепатит А и хронический гепатит В

Исходы ГА при хроническом гепатите В (ХГВ) были проанализированы в нескольких исследованиях [12, 25, 32], в двух из которых (наиболее часто цитируемых) показано, что более тяжелое течение ГА - у этой категории больных (G. Yao). В работе G. Yao и соавт. (1991) представлены результаты эпидемии в Шанхае в конце 80-х годов XX века, когда было зарегистрировано 310 746 больных ГА, у 27 346 из которых обнаруживался HBsAg, свидетельствуя о наличии ХГВ. Частота летальных исходов у HBsAg-позитивных (HBsAg(+)) больных была в 5,6 раза выше в сравнении с HBsAg-негативными (HBsAg(-)). В целом же летальность в обеих группах была низкой - 0,05% у HBsAg(+)-бoльныx и 0,009% - у HBsAg(-). По данным другого ретроспективного эпидемиологического исследования, в 1983 - 1988 годах в США был зарегистрирован 115 551 случай ГА, летальность составила 0,33%. У 27 умерших заболевание протекало на фоне ХГВ, и в этой группе расчетный уровень летальности был значительно выше (11,7%), чем у больных без ХГВ (0,2%) [32]. Согласно данным ТМ. Vogt и соавт. (2008), в США в 1999 - 2004 годах ХГВ регистрировался у 18% умерших от ГА, что превышает его распространенность в популяции [38].