Иммунопрофилактика гепатита А при хронических заболеваниях печени

03.11.2011

Иммунопрофилактика гепатита А при хронических заболеваниях печени

Рассматривая необходимость вакцинации против ГА при хронических заболеваниях печени, следует ответить на вопросы: является ли вакцинация для больных безопасной и эффективной, кого именно следует прививать, а также какая стратегия иммунопрофилактики, с учетом современной эпидемиологической ситуации, является в России предпочтительной?

Вакцинация против гепатита А рекомендована как наиболее эффективная мера предупреждения суперинфекции и потенциально тяжелого ее течения у больных ХЗП [11, 15, 19, 20, 35]. Центры медицинской помощи Medicaid и Medicare (США) на сегодняшний день включают вакцинацию против гепатитов А и В в систему оценки качества ведения больных ХГС [27]. Критерием адекватного лечения больных ХГС в Medicare считается уровень охвата как минимум одной прививкой против гепатитов А и В пациентов старше 18 лет, не имеющих серологических маркеров перенесенного ГА (или В). Тем не менее даже в странах, где существуют национальные рекомендации по вакцинации пациентов с ХЗП, охват прививками невысок - от О до 27% [21]. Полный курс завершают только 35 - 72% пациентов [14, 21, 27]. К примеру среди 88 456 больных ХГС в исследовании J.R. Kramer и соавт. (2011) против ГА было вакцинировано всего 20,7%. С учетом обследованных на маркеры ГА доля иммунных лиц увеличилась до 45,5%. Однако 54,5% больных ХГС никогда не обследовались на анти-ВГА и не прививались. Положительно влиявшими на частоту обследования и вакцинации факторами оказались регулярность наблюдения пациентов, направление их на консультацию к специалистам по ХГС, наличие у больных 1-го и 4-го генотипов вируса, высокий уровень АЛТ, наличие цирроза печени, коинфекция с ВИЧ, противовирусная терапия ХГС. Авторами был сделан вывод, что своевременное направление больных ХГС врачами первичного звена к специалистам и создание специализированных центров для больных ХГС могут способствовать повышению качества оказания помощи больным ХГС, в том числе и своевременной вакцинации восприимчивых контингентов против ГА [27].

В России на сегодняшний день нет единых национальных рекомендаций по ведению больных хроническими гепатитами В и С, а следовательно, нет и единого подхода к вакцинации данной категории пациентов. Отечественный календарь иммунопрофилактики в отношении ГА регламентирует вакцинацию только по эпидемическим показаниям для лиц из групп риска, к которым относятся дети на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А, контактные в очагах инфекции, выезжающие в гиперэндемичные регионы и страны, а также подверженные профессиональному риску заражения [8]. Вакцинация по медицинским показаниям в нем не предусмотрена и осуществляется преимущественно за счет личных средств пациентов и региональных программ (реже). Специализированные амбулаторные центры для больных хроническими вирусными гепатитами, призванные решать все проблемы пациентов, созданы только в крупных городах. Больные, проживающие за пределами об- ластных центров, нередко имеют ограниченный доступ к специализированной помощи в связи с нехваткой или отсутствием обученных специалистов.

Эффективность и безопасность вакцинации у больных хроническими заболеваниями печени

В основу современных рекомендаций были положены результаты исследований эффективности и безопасности вакцинации больных с ХЗП [24, 36]. В наиболее репрезентативном многоцентровом проспективном исследовании Е. Keeffe и соавт. (1998) частота сероконверсии у взрослых больных с компенсированными хроническими заболеваниями печени и в группе здоровых лиц после введения двух доз вакцины Хаврикс 1440 была одинакова. Под се-роконверсией понимали появление анти-ВГА в сыворотке крови в титре 33 МЕ/мл и более. Следует отметить, что после введения первой дозы вакцины частота сероконверсии и среднегеометрические титров (СГТ) анти-ВГА у больных ХГС (73,7%) и ХЗП невирусной этиологии (83,1%) были меньше, чем в группах больных ХГВ (83,7%) и здоровых (93%) лиц.