Иммунопрофилактика гепатита А при хронических заболеваниях печени

03.11.2011

После завершения курса вакцинации различия в частоте сероконверсии при ХГС (94%), ХГВ (98%), ХЗП невирусной этиологии (95%) и у здоровых лиц (98%) исчезали. СГТ анти-ВГА после введения первой дозы вакцины при ХЗП независимо от этиологии были статистически значимо меньше, чем в группе контроля, однако в последующем динамика их снижения совпадала с таковой в группе здоровых лиц. Вакцинация не приводила к значимому изменению лабораторных показателей (аланиновая и аспарагиновая аминотрансферазы, щелочная фос-фатаза, билирубин, альбумин, протромбиновый индекс), не вызывала серьезных нежелательных явлений - их общее число (в том числе таких, как недомогание, слабость) у пациентов с ХЗП было несколько выше, чем в группе контроля, что, по мнению авторов, вполне могло быть связано с основным заболеванием. Таким образом, в исследовании Е. Keefe и соавт (1998) [24] не только продемонстрирована безопасность и высокая эффективность иммунопрофилактики ГА у больных ХЗП, но и обоснована необходимость полного курса вакцинации для достижения максимального эффекта. Аналогичные данные были получены у детей с ХЗП через месяц после введения второй дозы вакцины Хаврикс 720 - у всех привитых обнаруживались анти-ВГА в высоких титрах [24]. Нежелательных явлений и ухудшения лабораторных показателей не наблюдалось. Вакцинация против ГА была эффективна даже на фоне им-муносупрессивной терапии аутоиммунных заболеваний печени [39].

Для достижения максимального эффекта вакцинопрофилактика ГА должна назначаться больным с ХЗП своевременно - в отсутствие или при слабовы-раженном фиброзе [26]. При тяжелом фиброзе, так же как и на более ранних стадиях, вакцинация яв- ляется безопасной, однако эффективность ее существенно снижается. В исследовании E.S. Kramer и соавт (2009) пациенты с 3 - 6-й стадией фиброза по Ishak, ранее не болевшие ГА, были привиты вакцинами Хаврикс или Твинрикс. Сероконверсия наблюдалась соответственно у 75 и 78% привитых [26]. При декомпенсированном циррозе печени (ЦП) через семь месяцев после начала вакцинации защитные титры анти-ВГА были выявлены в 48,6 - 65,7% случаев [14, 26]. Среднегеометрические титров анти-ВГА у больных декомпенси-рованным ЦП были статистически значимо ниже, чем при ХЗП в стадии компенсации (в данную группу были включены больные ХГ и циррозами печени класса А по шкале Чайлд-Таркотт-Пью) - соответственно 102,6 и 327,9 МЕ/мл. Единственным независимым предиктором эффективности иммунного ответа у больных был класс цирроза - по мере прогрессирования заболевания снижались частота сероконверсии и титр защитных антител [14]. Однако даже у больных с декомпенсированным ЦП иммунный ответ наблюдался статистически значимо чаще в сравнении с привитыми после ортотопи-ческой трансплантации печени. У пациентов после трансплантации частота сероконверсии была наименьшей - через месяц после введения первой дозы вакцины она составила 8%, через шесть месяцев - 19% и через семь - 26% [13, 26].

Таким образом, вакцинация против гепатита А у больных хроническими заболеваниями печени является эффективной и безопасной и должна назначаться серонегативным больным как можно раньше в связи со снижением ее эффективности по мере прогрессирования фиброза.

Современные стратегии иммунопрофилактики ГА при хронических заболеваниях печени: массовая или селективная?

Две стратегии вакцинации при ХЗП - массовая и селективная (после скрининга на анти-ВГА) - широко обсуждаются с точки зрения экономической эффективности [12, 15, 22, 32, 40]. В основе выбора стратегии лежит изучение распространенности анти-ВГА у больных ХЗП и здоровых лиц в регионе, поскольку переболевшие ГА имеют пожизненный иммунитет [32]. Частота обнаружения анти-ВГА у здоровых людей и больных ХЗП в гиперэндемичных странах, к примеру в Индии, может достигать 100%, то есть вакцинация взрослых больных ХЗП в таких регионах вряд ли имеет смысл [23, 32]. В то же время в развитых странах и странах с промежуточным уровнем эндемичности, к которым относится РФ, менее половины здоровых лиц и больных ХЗП различной этиологии имеют иммунитет к ГА [15, 29, 32, 39, 40]. К примеру, в США 63,8% больных ХГС и 60,3% больных циррозом печени, вызванным гепатитом С, не имеют анти-ВГА [27]. По данным других исследований, восприимчивость к ГА среди больных с ХЗП составляла от 45 до 51%. Частота обнаружения анти-ВГА при ХЗП с возрастом неуклонно увеличивалась - в возрасте от 16 до 30 лет она составляла от 9 до 56%, 31 - 40 лет - от 45 до 80%, после 40 лет - более 90% [30, 34] и соответствовала динамике здорового населения [4]. Для РФ в доступной литературе таких сведений не было найдено. Однако, по данным широкомасштабных сероэпидемиологических исследований 1999 года, частота выявления анти-ВГА у взрослых здоровых людей в разных регионах России составила от 58,6% в Ростове-на-Дону и 61,7% в Санкт-Петербурге до 70% в Якутске [4]. Десять лет спустя в Санкт-Петербурге, по данным С.Л. Мукомолова и соавт. (2010), анти-ВГА у взрослых стали обнаруживаться в 2 раза реже, а в молодом возрасте еще реже: в 15 - 19 лет - в 2,6 раза, в 20 - 29 лет - в 3,1, в 30 - 39 лет - в 2,8 раза [7]. Важно отметить, что среди употреблявших инъекционные наркотики частота обнаружения анти-ВГА была в 2,8 раза выше в сравнении с не употреблявшими и составила 58,5% [7]. Согласно полученным данным, у лиц из группы высокого риска заражения хроническими парентеральными гепатитами частота сероконверсии по ГА может оказаться выше, чем у здорового населения.