Эпидемиологическая оценка распространенности «скрытых» форм и HBsAg-мутантов вируса гепатита В

02.12.2012
№ сывороток Генотип Субтип Вариабельность S-гена
28 D ayw2 Нет замен
53 D ayw3 T115N
21 D ayw2 Нет замен
35 D ayw3 T115N
26 ? a? Q101R, G112R, P120T, R122T, T123I, T/L/P127I, Q129A, Y134N, P135V, F161Y
49 D ayw3 T118V, A128V

Таблица 3. Генетическая характеристика изолятов ВГВ у гематологических больных (HBsAg+/ДНК ВГВ+)

Из всех изолятов ВГВ с генотипом D в трех случаях определялся субтип ayw3 с выявленными заменами и в двух - субтип ayw2, не имевший замен. В целом участок S-гена, кодирующий главный гидрофильный регион, наиболее вариабелен у изолятов ВГВ с генотипом D/субтипом ayw3: от одной-двух замен до большого количества мутаций (10 замен), выявленных в образце № 26. Напротив, изоляты ВГВ с генотипом D/субтипом adw2 имеют наиболее консервативный участок S-гена - замены отсутствуют.

Важно отметить, что на территории России широко распространен именно генотип D/субтип ayw3. Это обстоятельство еще больше повышает актуальность проблемы, обусловленной высокой изменчивостью штаммов ВГВ, для нашей страны.

Из обнаруженных в анализируемых изолятах мутаций, согласно литературным данным, серологически значимыми или имеющими отношение к «ускользанию» являются практически все, поскольку они связаны с заменами, которые приводят к модификациям HBsAg, снижающим уровень детекции этого антигена в диагностических тестах. Распространенность данных мутаций довольно широка. Так, в работе V. Thakur с соавт. при обследовании лиц с хроническими заболеваниями печени, обусловленными ВГВ-инфекцией, мутации в S-гене были обнаружены в 80% случаев среди HBsAg-положительных и в 17% - среди HBsAg-отрицательных образцов сывороток крови. Всего было выявлено 22 точечные мутации в разных нуклеотидных позициях, из них 72% приходилось на область «а»-детерминанты. Установлено, что наиболее типичными для S-гена мутациями являются T118V и А128V [15]. Существуют также данные, что двойная мутация T118V/А128V в генотипе D/ayw3 влияет на уменьшение реактивности HBsAg [13]. A. Avellon с соавт. (2011) для мутации T115 были показаны варианты аминокислотных замен - N, R, I, которые обладали свойствами мутаций диагностического «ускользания». Мутации в таком положении часто сочетаются с мутациями P120Q [7].

Интересной иллюстрацией возможной реактивации ВГВ-инфекции является случай, описанный немецкими специалистами. Пациент, перенесший острый гепатит В и выздоровевший 15 лет назад (HBsAg-, анти-HBs > 1000 МЕ/л), поступил в клинику для прохождения курса комплексной химиотерапии по поводу лимфомы. На фоне последующего лечения ритуксимабом (моноклональные анти-CD20) у больного были выявлены HBsAg и высокий уровень ДНК ВГВ (8,6 х 108 копий/мл) при наличии анти-HBs (868 МЕ/л). Лечение ламивудином привело к снижению виремии, однако пациент умер спустя 19 дней от фульминантного гепатита В. При анализе нуклеотидных последовательностей были обнаружены пять значимых мутаций в основном антигенном регионе, которые не были выявлены в нашем исследовании, - L110R, R122K, Y/F134S, P142L, D144A, причем три последние - это «escape»-мутанты ВГВ вакцинального «бегства». По мнению авторов, на фоне иммуносупрессивной терапии произошла реактивация гепатита В за счет мутантов ВГВ, приведшая к летальному исходу [17].

Исследования по распространенности ВГВ-мутантов диагностического и вакцинального «ускользания» в последние годы проводятся и в России. С.Н. Кузин с соавт. (2008) изучили гетерогенность рreS1/preS2/S-генов у естественно встречающихся в Якутии вариантов ВГВ. В 16-ти исследованных изолятах ВГВ были выявлены мутации диагностического «ускользания»: V118A, Q101R, I110L и M133I [5]. Из них замены Q101R и I110L ранее обнаруживались в сыворотках крови с негативным тестом на HBsAg, а замена M133I была описана в случае получения расходящихся результатов детекции HBsAg разными тест-системами ИФА [8].